Seguro médico: ¿qué es? Fondo de Seguro de Salud

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. Última modificación: 2023-12-17 10:24

Brindar atención médica de calidad es una parte importante e integral del sistema de protección social de los ciudadanos. Dondequiera que esté un ciudadano, sea cual sea su situación financiera, puede recibir atención médica decente en caso de una situación impredecible.

Desarrollo de la industria de seguros de salud

El mercado de seguros es una parte integral del sistema económico, y el desarrollo de las relaciones de mercado requiere la formación del mercado nacional de seguros de conformidad con los requisitos y estándares internacionales. La protección social de los ciudadanos no puede ser parcial ni selectiva, por lo que su provisión permanente requiere que las autoridades cumplan con todos sus componentes.

El seguro médico voluntario no es una excepción. Porque hoy, para cada ciudadano, esta es la única forma de recibir una atención médica adecuada a un nivel suficiente. El desarrollo de la industria de seguros de salud se ve limitado actualmente por una serie de razonesdonde los principales son disminución del financiamiento estatal para la atención de la salud, desactualización de la base material, escasez de medicamentos, indicadores del desarrollo demográfico del país y del nivel de morbilidad de los ciudadanos, entre muchos otros. Hoy en día, existen muchas controversias y problemas en el campo de los seguros de salud que requieren mayor estudio.

Justificación del seguro

El nivel de apoyo financiero para la atención médica en Rusia no es del todo suficiente, lo que afecta la vida de los ciudadanos y la calidad del tratamiento. Los bajos salarios de los médicos y las proclamadas garantías constitucionales de asistencia sanitaria gratuita, lamentablemente, no incentivan la prestación de los servicios médicos requeridos. Por ello, hoy en día la industria médica se basa en la autosuficiencia, lo que se manifiesta en aportes caritativos y pagos imprevistos por leyes. Por lo tanto, la participación del gasto público en la estructura del gasto total en medicamentos en Rusia es solo del 56%, mientras que en los países miembros de la UE es del 76%. Una parte significativa de la financiación en Rusia (alrededor del 40 %) proviene de los gastos de bolsillo de la población, y el resto (alrededor del 4 %) proviene del seguro médico voluntario y la asistencia caritativa.

El seguro médico es una rama de los seguros personales. Se lleva a cabo de 2 formas principales: voluntaria y obligatoria. Según la normativa, los seguros voluntarios tienen las siguientes modalidades: seguro médico (seguro médico continuo), seguro de gastos médicos y segurosalud. La ley de seguros de salud está estrictamente regulada.

Dado que aumentar la financiación pública de la industria de la salud es problemático debido a la difícil situación económica del estado, es necesario encontrar otras formas de atraer dinero a esta industria. En ausencia de un formulario obligatorio, el seguro médico voluntario puede resolver un número importante de problemas.

Análisis del mercado de seguros

El seguro de salud es una orientación social, por lo que la demanda de este tipo de seguro entre la población crece cada año. Se ha incrementado el nivel de pagos bajo contratos VHI, uno de cuyos factores es el crecimiento anual en el número de eventos asegurados liquidados.

El análisis del mercado de seguros da motivos para afirmar que VHI no es rentable para la mayoría de los líderes de seguros. La especificidad de los seguros como tipo de actividad comercial está relacionada con el hecho de que cuantos más ingresos de un cierto tipo de seguro tenga una compañía de seguros, mayor será la probabilidad de un aumento correspondiente en los pagos de seguros, ya que los pasivos por seguros crecen proporcionalmente con los ingresos.

En 2013, hubo un aumento en los pagos netos del seguro médico continuo en un 34,2 % en comparación con 2011. Las primas netas de seguro médico por enfermedad también tienden a aumentar, casi duplicándose. Pero en general, hay un exceso de primas de seguros sobre los pagos, lo que es un momento positivo en la actividad de las compañías de seguros.empresas.

Entre las razones de la f alta de rentabilidad de la industria está el aumento en el número de clientes que buscan atención médica debido al deterioro de la calidad de la salud, el envejecimiento de la población, la exigencia de los clientes, la imperfección de la suscripción servicios, el uso de tarifas económicamente irrazonables, la mala organización del trabajo en la liquidación de pérdidas, la baja orientación al cliente de las instituciones médicas preventivas públicas, los costos inflados de hacer negocios, incluidas las tarifas de comisión de los intermediarios de seguros - vendedores de servicios de VHI.

Seguro voluntario

Hasta la fecha, se ha formado cierta estructura en Rusia en el campo del seguro médico voluntario. La estructura del mercado nacional de VHI incluye autoridades estatales de supervisión de seguros, asociaciones de seguros no estatales, compañías de seguros, intermediarios de seguros, instituciones médicas, servicios de asistencia y consumidores.

Según los resultados de la investigación, una importante resistencia al desarrollo del seguro voluntario de salud es la f alta de incentivos fiscales, ya que las empresas, que representan el 41 % de los pagos del seguro, los pagan después de impuestos de su beneficio neto. Esta situación, asociada a la f alta de beneficios fiscales, ralentiza significativamente el proceso de ensombrecimiento del sector de servicios médicos.

Al imputar los costos del seguro médico voluntario a gastos administrativos y generales de producción, gastos de doble propósito,costos asociados a la prestación de servicios, así como después de resolver los problemas asociados con la determinación del monto numérico de dichos costos para el período fiscal que se informa, es posible aumentar la calidad de los servicios médicos, lo que dará un buen impulso a la de -observar en el campo de los servicios médicos y aumentar los ingresos a los presupuestos locales y estatales.

El seguro como elemento de protección social de los ciudadanos

La práctica de realizar seguros de salud nos permite concluir que no existen incentivos económicos para los sujetos: para las aseguradoras - mejorar su salud; para una institución médica: la provisión de los servicios médicos requeridos. Por lo tanto, es necesario aplicar un mecanismo para estimular a los sujetos mediante la introducción de un programa de seguro de salud. Fomentará a los asegurados a mejorar y aumentar las características cualitativas de su salud, evitar su deterioro y no crear el riesgo necesario para su estado físico.

El seguro médico es un elemento del sistema de protección social de los ciudadanos, que proporciona compensación por los gastos de atención médica de los pacientes. A su vez, el seguro de salud voluntario es un complemento del obligatorio y garantiza el pago de los servicios médicos. Los temas discutibles se relacionan con los problemas de aumento de la carga sobre el fondo de salarios, la gestión de los fondos de seguros de salud, la duplicación de funciones de seguros, etc.

Seguros en la CEI

Se ocupó de los problemas del seguro de salud como elemento de protección socialuna amplia gama de científicos extranjeros y rusos, economistas y profesionales. Avances significativos en esta dirección contribuyeron al desarrollo de los fundamentos teóricos de la protección social de los ciudadanos, en particular el desarrollo del aparato conceptual y la introducción de medidas prácticas.

Sin embargo, el problema de brindar atención médica a los ciudadanos de nuestro estado que fueron a los países de la CEI, y a los ciudadanos de cualquiera de los países de la CEI que vinieron a Rusia por un cierto período de tiempo, permaneció sin resolver. Las difíciles condiciones económicas, que son típicas de una economía en transformación, alientan a la población a viajar al extranjero con bastante frecuencia, en particular, a los países de la CEI. Los estrechos lazos económicos, de amistad y familiares también son un factor en los viajes.

Al mismo tiempo, siempre existen factores de riesgo para la salud humana, independientemente de que el viaje se realice en paquete turístico (cuando el seguro es obligatorio) o por cuenta propia. La necesidad de atención médica para los ciudadanos que no tienen un documento como una póliza de seguro de salud conduce a un problema puramente financiero. Es decir, ¿cómo se pagará la atención médica de los ciudadanos extranjeros? En Rusia, por ejemplo, existe un seguro de salud obligatorio, según el cual la atención médica se brinda de forma gratuita solo a los ciudadanos rusos. Esta situación existe también en Bielorrusia. Por lo tanto, surge un problema en la protección segura de los ciudadanos rusos en los países de la CEI, que aún no ha encontrado su solución ni en la teoría ni en la práctica.

Seguro para personas que partenpaíses vecinos

El seguro médico voluntario en la Federación Rusa sigue desarrollándose, lo que indica que los ciudadanos son conscientes de la necesidad de proteger su salud. Cada año, un número significativo de ciudadanos viaja al extranjero por un período correspondiente. El número de turistas que viajan al extranjero aumenta cada año.

Durante los viajes, existe la posibilidad de que los ciudadanos rusos se encuentren en una situación difícil (enfermedad, lesiones, etc.). Para resolver estos problemas, se necesita cierto conocimiento, por ejemplo, dónde obtener una póliza de seguro médico, cuáles serán los costos materiales. Sin embargo, por regla general, las personas que van al extranjero a visitar a familiares o amigos no esperan enfermarse y que se les proporcionen los fondos necesarios para el tratamiento (aquí hay una cierta inercia de pensar cuando la atención médica en la URSS era gratis).

A veces, la atención médica puede ser de emergencia (por picaduras de garrapatas, enfermedades virales, lesiones, etc.). Un análisis de la situación da motivos para afirmar que la prestación de atención médica a los ciudadanos rusos en otros estados se lleva a cabo por una tarifa adecuada. A su vez, los extranjeros en Rusia tuvieron la oportunidad de recibir atención médica gratuita. Para garantizar la protección social de los ciudadanos en caso de pérdida de salud en el extranjero, se propone implementar un proyecto piloto (con el apoyo legislativo adecuado): la introducción sobre una base contractual de obligacionesseguro médico a través de la Oficina de Seguro Médico entre los países de la CEI y Rusia.

Tarjeta de viaje para el extranjero

Si cruza la frontera en su propio vehículo, la aduana puede verificar su póliza de seguro médico. Si viaja en avión, tren o autobús, la prima del seguro debe estar incluida en el precio del billete. La propuesta de tarjeta médica obligatoria para viajar al extranjero permitirá cubrir todos los gastos de tratamiento (hospitalización, ambulatorio), compra de medicamentos, recepción de servicios médicos, transporte en ambulancia y, en caso de fallecimiento, repatriación del cuerpo del difunto a su patria.

La tarjeta médica obligatoria para viajar al extranjero será válida para cada país participante en este proyecto. Esta póliza de seguro de salud se puede emitir por un período de 90 días. La tarjeta para viajar al extranjero debe tener un formulario uniforme claramente aprobado, que será acordado con todos los participantes del proyecto. Un contrato de seguro de salud no puede ser una garantía del 100% de cubrir los costos del tratamiento médico de un viajero en el extranjero. Los eventos del seguro no incluyen:

• tratamiento de enfermedades mentales;
• tratamiento de enfermedades, lesiones resultantes de acciones ilegales;
• lesiones sufridas bajo la influencia de drogas o alcohol;
• cirugía plástica, excepto cuando sea necesaria por trauma;
• servicios dentales, a menos quedolor de muelas agudo humano;
• tratamiento de enfermedades relacionadas con el SIDA y las ETS;
• tratamiento de familiares y amigos cercanos del titular de la póliza con quien está visitando;
• lesiones por intento de suicidio;
• practicar un aborto, excepto cuando pone en peligro la vida de la mujer;
• realización de diagnósticos a petición del asegurado;
• tratamiento en sanatorios y más.

Oficina de seguro médico

La Oficina de Seguros Médicos (MSB) es la única asociación de organizaciones de seguros del país. Esta organización puede estar formada por un cierto número de asociados y miembros de pleno derecho que proporcionan seguros de salud para los viajeros en el extranjero. Es decir, la afiliación es la condición principal para la posibilidad de contratar este tipo de seguros. Los miembros de esta oficina tienen derecho a deducir las primas a la caja de seguro médico en virtud de los contratos de seguro médico "Tarjeta médica obligatoria para viajar al extranjero". El Negociado, a su vez, garantizará la liquidación oportuna y de alta calidad de los eventos asegurados bajo estos contratos. Todos los afiliados a PYME podrán realizar pagos oportunos a la caja de seguro de salud si es necesario para tratar a un paciente en el extranjero, brindar servicios médicos y repatriar a una persona a su país de origen en caso de muerte. La Oficina de Seguros Médicos operará como una organización sin fines de lucro.

El anteproyecto de "Tarjeta Sanitaria Obligatoria del Viajero" prevé:

1) establecimiento de la Oficina Nacional de Seguros de Salud, paraque incluye todas las aseguradoras que ofrecen seguro médico obligatorio para viajeros en el extranjero;

2) seguro de salud obligatorio para las personas que cruzan la frontera de su propio estado para visitar los países de la CEI durante un período determinado (hasta 90 días);

3) la existencia de un marco legislativo adecuado sobre el seguro médico de los ciudadanos, que regule las actividades de las aseguradoras en este ámbito.

Fondos de seguro médico rusos

El Fondo de Seguro Médico Obligatorio fue creado para financiar los costos de los servicios de salud de los ciudadanos rusos. El seguro médico obligatorio es parte integrante del seguro social estatal.

Objetivos principales del fondo:

• supervisión del uso racional de los fondos;
• pago por programas específicos.

Los ingresos del fondo son los siguientes aportes:

• seguro de salud con cargo al presupuesto estatal;
• contribuciones empresariales;
• uso de fondos temporalmente libres del fondo.

Las tareas principales del fondo federal CHI incluyen:

• medicina de financiación;
• acumulación de recursos financieros;
• en el sector de la salud - la implementación de programas federales.

El sistema territorial de seguro médico obligatorio proporciona financiación directa a las instituciones médicas. La tasa de cotización del seguro es del 3,6% de los salarios calculados. Las contribuciones del seguro al fondo de seguro médico obligatorio están incluidas en el costo principal. pago al medicofondos sociales y de pensiones se denomina impuesto social unificado.

Factores clave

Con base en lo anterior, es posible determinar los principales factores que en las actuales condiciones de funcionamiento del mercado asegurador inciden en los seguros de salud:

• Inestabilidad económica en el estado, que obliga a la población a gastar económicamente solo en las necesidades básicas.
• Legislación imperfecta (por ejemplo, esto se manifiesta en la ausencia de incentivos fiscales).
• Aumento de las ventas y el costo de los medicamentos.
• Aumentar la responsabilidad social del negocio de seguros (aumentar la participación de los seguros colectivos de los empleados bajo los programas de VMI, lo que imposibilita que los empleadores eviten el reembolso de los gastos médicos).
• Una mayor monopolización del mercado de servicios médicos obliga a las instituciones médicas a aumentar el costo y la cantidad de los servicios prestados.
• Baja cultura aseguradora de los ciudadanos.

Resumiendo, se puede señalar que las perspectivas para el desarrollo de seguros médicos, incluidos los tipos voluntarios, son alentadoras. La participación de VHI en el mercado de servicios de seguros tiende a crecer, las aseguradoras que brindan servicios de VHI se están volviendo más competitivas, el interés de la población en este tipo de seguros está aumentando, etc.