Seguro de salud: esencia, propósito y tipos de seguro de salud en la Federación Rusa

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. Última modificación: 2023-12-17 10:24

La situación demográfica y las prioridades gubernamentales cambiantes en el campo de los gastos presupuestarios han llevado a un aumento en el papel de las fuentes privadas de financiación de la salud. En todos los países donde el seguro médico se está desarrollando intensamente, aparecen productos individuales para proteger la vida y la salud de los clientes. Rusia no es una excepción. Considere los principales tipos de seguros de salud en la Federación Rusa.

Esencia

Es necesario distinguir entre los términos "medicina de seguro" y "seguro de salud". En el primer caso, estamos hablando de la forma de financiación del sector sanitario, y en el segundo, del tipo de actividad. Consideremos con más detalle la naturaleza y los tipos de seguro de salud.

Este término se refiere a una forma de protección social de la población en el campo de la salud. Su finalidad es, en caso de siniestro asegurado, facilitar a los ciudadanosla oportunidad de recibir atención médica a expensas del dinero acumulado y financiar procedimientos preventivos. Los tipos de seguro de salud son obligatorios y voluntarios de protección de la población.

La esencia de este proceso es la transferencia de los riesgos asociados a la pérdida de la salud (temporal o permanente) y la compensación de los costes asociados a su restauración. El trato con la aseguradora se formaliza mediante el contrato. El objeto es el riesgo de recibir los gastos incurridos en relación con la persona asegurada que solicita asistencia médica en una institución médica. El monto de la contribución se calcula en función de la probabilidad de un evento asegurado, el estado de salud del cliente, su edad y otros factores. Los sujetos son: ciudadanos, asegurados, organización médica.

Los principios de funcionamiento de la medicina de seguros se fijan a nivel legislativo:

• participación de los rusos en los programas de seguro médico obligatorio (CHI);
• volumen y condiciones de atención a la población en el marco del seguro médico obligatorio;
• número de servicios gratuitos prestados;
• participación de los ciudadanos de la República de Moldavia en el seguro voluntario (VHI), que cubre servicios adicionales al programa CHI;
• combinación de VHI y CHI.

Lado legal del asunto

Los derechos de los ciudadanos en el campo de la salud están consagrados en el art. 41 de la Constitución de la Federación Rusa y la ley "Sobre el seguro médico en la Federación Rusa". Estas normas establecen que todos los ciudadanos tienen derecho a la atención médica. En las instituciones estatales y municipales se proporciona de forma gratuita, es decir, con cargo al presupuesto,primas de seguros y otros ingresos. Los residentes y no residentes que residen en el territorio de la Federación Rusa están sujetos a CHI. Es decir, la atención de la salud debe satisfacer la necesidad de las personas de mantener el nivel de salud, independientemente de sus capacidades materiales.

Seguro médico: tipos, diferencias

En el territorio de la Federación Rusa, puede emitir una póliza de seguro médico obligatorio, voluntario e internacional. Los tres tipos difieren en el costo, la calidad y la cantidad de los servicios prestados. La póliza CHI es obligatoria para todas las personas que residen en el territorio de la Federación Rusa. Sin ella, solo se brinda atención médica de emergencia de forma gratuita. Si el asegurador desea recibir el volumen de servicios en mayor cantidad o mejor calidad, entonces adquiere una póliza VHI. Los turistas que viajan fuera del territorio de la Federación Rusa deben contratar un seguro internacional.

CMI

El riesgo de discapacidad se refiere a los riesgos que están fuera del control del individuo pero que generan costos significativos. Conciernen no sólo a los ciudadanos individuales, sino a la sociedad en su conjunto. Está interesado en mantener la salud de todos los miembros.

El seguro médico obligatorio es un tipo de seguro social. Garantiza la protección en caso de enfermedad a todas las personas por igual. El seguro médico obligatorio es un tipo de protección de la propiedad que brinda a todos los ciudadanos, independientemente de su sexo, edad y condición social, igualdad de oportunidades para recibir atención médica. Se implementa a través de un sistema de fondos (Federal,territoriales) y organizaciones especializadas. Estos últimos llevan a cabo operaciones de MHI de forma no comercial. Las aseguradoras son intermediarias entre fondos e instituciones que prestan servicios a los ciudadanos. La organización y el control de todo el sistema se llevan a cabo a través de fundaciones, instituciones sin fines de lucro que operan de acuerdo con la legislación de la Federación Rusa.

CHI se financia con primas de seguros (deducciones del impuesto único por un monto del 3,6%), pagos del presupuesto. En este sistema, los empleadores actúan como aseguradores, quienes deben celebrar contratos a favor de los empleados, empresarios individuales y organismos gubernamentales en todos los niveles.

Política CMI

Este documento certifica el derecho de un ciudadano de la Federación Rusa a recibir atención médica gratuita bajo el programa. Contiene información sobre el titular de la póliza, el número de contrato con la compañía de seguros, una marca de vinculación a una clínica específica.

Puedes emitir una póliza en cualquier compañía de seguros incluida en el registro CHI. Opera en todo el territorio de la Federación Rusa. En caso de cambio de nombre completo, lugar de residencia, datos del documento o cualquier inexactitud, la póliza debe volver a emitirse en el plazo de un mes. Debe informar por escrito a la compañía de seguros sobre la pérdida de la póliza, y luego proceder con el procedimiento de reemplazo.

Programas de servicio

El volumen y las condiciones para obtener la asistencia garantizada se fijan mediante un documento especial. El programa básico es desarrollado por el Ministerio de Salud y aprobado por el gobierno. Sobre suLos programas territoriales se desarrollan sobre la base. Indican los principales tipos de seguros de salud, la cantidad y calidad de los servicios prestados, la estructura tarifaria, los métodos de pago de la asistencia. Los derechos de las personas aseguradas a recibir CHI son los mismos en todo el territorio de la Federación Rusa.

El programa básico brinda atención médica primaria sanitaria, preventiva y especializada a personas con las siguientes enfermedades:

• infeccioso, parasitario (excepto enfermedades venéreas, tuberculosis y SIDA);
• cáncer, piel, enfermedades del sistema endocrino;
• desnutrición, trabajo del sistema nervioso, genitourinario;
• enfermedades del sistema circulatorio;
• enfermedades de los ojos, oídos y vías respiratorias;
• lesiones;
• enfermedades del aparato locomotor;
• anomalías congénitas en adultos;
• sistema inmunitario deteriorado;
• anomalías cromosómicas;
• embarazo, parto y aborto.

El programa territorial incluye:

• lista de enfermedades y tipos de asistencia brindada a los ciudadanos con cargo a asignaciones presupuestarias y fondos del seguro médico obligatorio territorial;
• el procedimiento para prestar atención médica a determinadas categorías de la población;
• listas de medicamentos vitales y productos médicos, sin los cuales es imposible brindar atención médica;
• lista de medicamentos que se dispensan con receta médica sin cargo o con un 50% de descuento;
• lista de organizaciones que participanen la implementación del programa.

Las organizaciones médicas que participan en el programa territorial pueden prestar servicios pagos:

1. En condiciones diferentes a las previstas por el programa, incluso a petición del cliente:

• establecimiento de un puesto de observación médica individual para el tratamiento de pacientes hospitalizados;
• uso de medicamentos no esenciales.

2. Proporcionar servicios de forma anónima.

3. No residentes, apátridas que no tienen póliza CHI.

4. Cuando el asegurado solicite de forma independiente, con excepción de los casos de urgencia, asistencia especializada.

Los servicios pagos se brindan por encima de los volúmenes garantizados de CHI. El contrato prescribe los tipos y volúmenes de atención médica, que se proporciona de forma gratuita. La negativa a celebrar un contrato no debe ser motivo para reducir la calidad o la cantidad de los servicios prestados en el marco del programa estatal.

Seguro médico voluntario

Para recibir servicios médicos en exceso del mínimo establecido, es necesario emitir una póliza VHI. Se establece un contrato entre el cliente y la compañía de seguros, según el cual, a cambio de la prima pagada, la aseguradora se compromete a financiar los costes del tratamiento de una enfermedad o lesión traumática.

Según la forma de pago, se distinguen los siguientes tipos de seguro médico voluntario: primario y adicional. En el primer caso, estamos hablando de pagar los costos del tratamiento (es decir, dinero en manos de la aseguradorano lo obtengas). Además, el seguro prevé el pago de procedimientos que no están incluidos en el CHI (tratamiento experimental, servicios dentales y protésicos, tratamiento de cáncer, etc.), y costos indirectos (pérdida de ingresos por invalidez, licencia parental, etc.).

VHI se puede realizar de forma individual o colectiva. La segunda opción es más popular en todo el mundo. En este caso, el asegurado es la empresa (empleador), y la persona asegurada son sus empleados. De acuerdo con el convenio, los ciudadanos pueden recibir asistencia médica cuando concurran determinadas circunstancias. Estos tipos de seguros de salud en la Federación de Rusia funcionan de forma voluntaria. Es decir, la póliza se compra a petición del cliente, y no sin f alta.

Pagos

Las tarifas de VHI se calculan en base a estadísticas médicas, indicadores demográficos básicos (esperanza de vida, mortalidad), morbilidad y tasas de hospitalización. El pago depende de la duración del contrato. Para una póliza anual, las tarifas se calculan en función de la pertenencia del asegurado a un grupo de edad específico. Los pagos se realizan con cargo a las cotizaciones corrientes. Las tarifas en los contratos a largo plazo tienen en cuenta no solo la edad, sino también los factores demográficos, las estadísticas de morbilidad durante la vigencia del contrato. Las contribuciones financian los pagos actuales y forman reservas para pagos futuros.

Tarifas

Seguro de salud, el propósito, los tipos de los cuales fueronconsiderados anteriormente, están destinados a proteger los intereses patrimoniales de las personas en caso de invalidez. Pero VHI está sujeto a personas cuyas características de salud individuales difieren de las características promedio y la probabilidad de aparición de la enfermedad es mayor.

Las tarifas de dichas pólizas son muy diferenciadas. Se ajustan en los siguientes grupos según los resultados del examen médico:

• Grupo 1: individuos prácticamente sanos que no tienen una herencia cargada. Los hay infantiles, resfriados, apendicitis, hernia; sin malos hábitos; no trabajar en industrias peligrosas.
• Grupo 2: personas con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad, agravada por la herencia con diabetes, enfermedades cardiovasculares, renales y de cálculos biliares, mentales. Hay antecedentes de trauma craneoencefálico; tener malos hábitos; trabajar con condiciones de producción dañinas.
• Grupo 3 - personas sin discapacidad con enfermedades crónicas; abusar de bebidas alcohólicas, tomar tranquilizantes; sufre de neurosis, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias sin angina de pecho.

Las tasas arancelarias se diferencian por todos estos indicadores y se calculan por separado para cada dirección.

Violaciones de derechos

Todos los tipos considerados de seguro de salud funcionan con los mismos principios. De revelarse uno de estos hechos, se considera vulnerado el derecho de los ciudadanos a recibir atención médica de calidad:

• ilegalrecaudación por parte del personal médico de fondos para brindar asistencia en las cantidades previstas por el programa estatal;
• cobro ilegal de fondos a la caja de instituciones médicas para brindar asistencia, emitir referencias, recetas de medicamentos;
• adquisición de medicamentos y productos médicos de la lista aprobada por los programas a expensas de los pacientes;
• incumplimiento de las condiciones de atención médica;
• negativa a prestar asistencia en virtud del seguro médico obligatorio.

Se puede obtener información detallada sobre qué tipos de seguros de salud están disponibles en una región en particular de la compañía, el Fondo Territorial CHI, el Comité de Salud.

Práctica internacional

La accesibilidad a los servicios de salud es un tema clave en cualquier país. Los tipos prioritarios de seguro de salud dependen en gran medida de las tradiciones históricas. En los EE. UU., todos los tipos de seguros de salud se financian con contribuciones voluntarias. La mayoría de los países no tienen un programa de financiación pública. Para ellos, VHI es una necesidad absoluta. Los ancianos y los pobres participan en los programas estatales. Pero para todas las personas empleadas, los empleadores pagan por la política de VMI. El Reino Unido tiene un Servicio Nacional de Salud. Las pólizas de VHI están diseñadas de tal manera que los clientes pueden pagar por tratamientos quirúrgicos no programados o mejorar la calidad de los servicios médicos. En algunos países se están desarrollando tipos de seguros de salud para ciudadanos en el mercado secundario, orientados a pagos adicionales que no están cubiertos por una póliza regular. Programas en Europaapoyo estatal. Pero la fuente de financiación más importante son las pólizas de seguro obligatorias.